세대별 실손보험 자기부담금 및 비급여 공제기준 안내
실손의료보험(실비)은 질병이나 부상으로 인해 실제로 지출한 병원비를 한도 내에서 보장해 주는 민간 보험으로, 전체 가입자의 70% 이상이 유지하고 있는 필수 상품입니다. 단, 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 보장 비율과 자기부담금 규정이 다르게 적용됩니다.
가장 혜택이 큰 1세대 실손보험(2009년 9월 이전 가입)은 입원 시 병원비의 100%를 보장하므로 본인부담금이 거의 발생하지 않습니다. 2세대 표준화 실손보험(2009년 10월 ~ 2017년 3월 가입)은 본인부담금의 90%를 보장하며 가입 시기에 따라 선택형(급여 90%, 비급여 80%)으로 분류되기도 합니다. 3세대 신실손보험(2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입)은 기본형 급여 90%, 비급여 80%를 보장하되 도수치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 등 3대 비급여 특약에 대해 70%의 보장율을 적용합니다. 현재 시판 중인 4세대 실손보험(2021년 7월 이후 가입)은 비급여 항목의 비중이 높아짐에 따라 급여 80%, 비급여 70% 보장으로 보장 비율을 다소 축소한 대신 기본 보험료를 대폭 낮추었습니다.
통원/외래 치료의 경우 병원 규모(의원, 종합병원, 상급종합병원)와 실비 세대에 따라 별도의 통원 공제금(통상 1만 원 ~ 2만 원) 또는 정률제 공제액 중 더 큰 금액을 제외한 후 지급됩니다. 따라서 백내장 수술, 도수치료 등 고액 의료행위를 수반할 경우 본인이 가입한 실비보험의 약관 세대를 정확히 파악하여 본인이 실제 부담해야 할 의료비를 추정해야 합니다.
본 계산기는 세대별 표준 보장율을 기준으로 산출한 단순 모의 결과이며, 특약 가입 여부 및 개별 약관 조건(통원 1일 한도 등)에 따라 보험금 청구 시 실제 지급액이 달라질 수 있습니다. 보다 확실한 수령 금액 검토는 가입하신 보험사 고객센터나 모바일 앱의 보험금 시뮬레이션 메뉴를 활용하시기 바랍니다.